Déclaration de sinistre

AMSA Assurances Sénégal

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Pré-remplissage intelligent

Photographiez votre carte grise, permis ou attestation AMSA. Les champs se remplissent automatiquement.

Police & sinistre

N° de police AMSA

Date de l'accident

Heure

Constat dressé par

Lieu de l'accident

Agence AMSA (AMSA)

N° du contrat (AMSA)

Attestation d'assurance N° (AMSA)

Attestation valable du (AMSA)

Attestation valable au (AMSA)

Assuré (vous)

Nom *

Prénoms

Profession

Adresse

Téléphone *

Email *

Conducteur au moment de l'accident

Nom du conducteur

Date de naissance

N° permis de conduire

Catégorie

Délivré le

Lieu de délivrance

Conducteur habituel du véhicule ? (AMSA)

Le conducteur est-il salarié de l'assuré ? (AMSA)

Véhicule assuré

Marque

Type / Modèle

Immatriculation

Usage

Date dernière visite technique

Lieu habituel de garage (AMSA)

Motif du déplacement (AMSA)

Garage où le véhicule sera visible (expertise) (AMSA)

Circonstances de l'accident

Décrivez précisément les circonstances

Dommages matériels (votre véhicule)

Dommages corporels

Tiers impliqués

Tiers 1

Témoins

Aucun témoin renseigné.

Victimes / blessés

Aucune victime renseignée.

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