Déclaration de sinistre

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Pré-remplissage intelligent

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Police & sinistre

N° de police NSIA

Date de l'accident

Heure

Constat dressé par

Lieu de l'accident

Avenant N° (NSIA)

Date d'effet (NSIA)

Date de paiement de la prime (NSIA)

Assuré (vous)

Nom *

Prénoms

Profession

Adresse

Téléphone *

Email *

Conducteur au moment de l'accident

Nom du conducteur

Date de naissance

N° permis de conduire

Catégorie

Délivré le

Lieu de délivrance

Véhicule assuré

Marque

Type / Modèle

Immatriculation

Usage

Date dernière visite technique

Force du véhicule (CV) (NSIA)

Usage lors de l'accident (NSIA)

Véhicule visible à (adresse) (NSIA)

Circonstances de l'accident

Décrivez précisément les circonstances

Dommages matériels (votre véhicule)

Dommages corporels

Tiers impliqués

Tiers 1

Témoins

Aucun témoin renseigné.

Victimes / blessés

Aucune victime renseignée.

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